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Fragebogen (Online - Formular)

Wichtige Informationen:

  • bitte frühestens zwei bis drei Wochen vor dem geplanten Betreuungsbeginn ausfüllen
  • bitte vor dem Ausfüllen, familienintern mit der pflegebedürftigen Person/en, die Akzeptanz einer Betreuungskraft besprechen
  • im Vorfeld können Sie sich hier bereits über die anfallenden Kosten informieren
  • bitte prüfen Sie täglich Ihr E-Mail Postfach

Angaben zum Patienten:

Angaben zur Kontaktperson:


Diagnosen / Krankheitsbild:

Bitte markieren Sie mit einem Kreuz und falls nötig ergänzen Sie bitte in den dafűr vorgesehenen Felder

Bitte schildern Sie den aktuellen Krankheitsverlauf z.B. bei Demenz, Depressionen oder Parkinson wie Aggressivität, Orientierungsstörungen (zeit, raum), psychische Störungen:

Pflegegrade

Pflegegrad anerkannt?

Beantragt:

Wenn ja, welcher:

Falls Sie noch kein Pflegegrad beantragt haben, können wir Ihnen gerne dabei behilflich sein. Bitte lassen Sie es uns wissen.

Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch den Pflegedienst:

Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Wird der Pflegedienst auch in Zukunft parallel zur der Betreuung zasätzlich in Anspruch genommen?

An-/auskleiden

Toilettengang

Kommunikationseinschränkung

Essen / Trinken

Körperpflege

Bewegung

Transfer z.B. Bett/Rollstuhl

Hilfsmittel

Notwendige Nachteinsätze

Regelmäßigkeit der Nachteinsätze

Weitere nennenswerte Einschränkungen


Anforderungen an das Personal

Geschlecht

Alter

Sprachkenntnisse

Fűhrerschein

Raucher

Gewűnschte / Hausarbeiten


Ab wann ist die Betreuungskraft erwűnscht ?

Welche weiteren Erwartungen und Wűnsche haben Sie an die Betreuungskraft ?

Lage

öffentliche Verkehrsmittel

Wohnsituation

Einkaufsmöglichkeiten, zu Fuss

Personen, die im Haushalt leben

Bitte die Anzahl der weiteren Personen angeben. Um welche Personen handelt es sich? (z.B. Tochter, Sohn, Enkel usw.)

Der Pflegekraft steht zur Verfűgung

Falls mehrere Personen im Haushalt pflegebedürftig sind (z.B. Ehepaar) bitte pro Person je ein Online-Formular ausfüllen.

Für die weiteren Personen im Haushalt

Bitte schildern Sie einen Tagesablauf in kurzen Sätzen

Morgens:

Vormittags:

Mittags:

Nachmittags:

Abends:

Nachts:

Welche Hobbys und Interessen hat der Patient:

Hier können Sie noch weitere Anliegen und Informationen notieren:

Wie sind Sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden?

Hiermit bestätige ich, dass die oben genannte Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind.