Anfrage - Online-Formular / Bedarfsfragebogen

Vor dem Absenden Ihrer Anfrage bitte folgendes beachten:

Wichtige Informationen:

  • bitte frühestens zwei bis drei Wochen vor dem geplanten Betreuungsbeginn ausfüllen
  • bitte vor dem Ausfüllen, familienintern mit der pflegebedürftigen Person/en, die Akzeptanz einer Betreuungskraft besprechen
  • im Vorfeld können Sie sich bereits über die anfallenden monatliche Kosten informieren
  • bitte prüfen Sie täglich Ihr E-Mail Postfach ( auch Spam Ordner )

Falls mehrere Personen im Haushalt pflegebedürftig sind (z.B. ein Ehepaar), bitte pro Person je ein Online-Formular ausfüllen.

Online-Formular

( * Pflichtfelder)


Angaben zur Kontaktperson


FrauHerr

Name*:

Postleitzahl / Ort*:

Telefonnummer*:

E-Mail Adresse*:


Angaben zur zu betreuenden Person


FrauHerr

Vorname*:

Nachname*:

Postleitzahl / Ort*:

Alter*:

Größe in cm (ca.)*:

Gewicht in kg (ca.)*:


Aktueller Pflegegrad*:

kein12345

Mobilität*:

selbständigmit Unterstützungim Rollstuhlbettlägerig

Transfer (z.B. Bett-Rollstuhl)*:

selbständigmit Hilfekomplett hilfsbedürftigkein

Vorhandene Hilfsmittel*:

keineRollatorRollstuhlPflegebettToilettenstuhlHebelift / AufstehlifterTreppenlifterWannenlift

Nächtliche Einsätze*:

nein1-2 Mal3-4 Malmehr als 4 Mal

Regelmäßigkeit der nächtlichen Einsätze*:

regelmäßigunregelmäßigkeine Nachteinsätze

Wird aktuell ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?*:

janein

Ist parallel zu der 24h Betreuung ein ambulanter Pflegedienst geplant?*:

janeinfalls notwendig

Diagnosen / Krankheitsbild:

Allgemeine SchwächeDemenz BeginnDemenzParkinsonAlzheimerInkontinenzSchlaganfallHerzinfarktHerzinsuffizienzKrebsDiabetesDiabetes (Insulinpflicht)StomaPEG-SondeHypertonieDepressionenAsthmaMultiple SkleroseChronische DurchfälleHIV

Sonstige Diagnosen:

Bitte schildern Sie den aktuellen Krankheitsverlauf z.B. bei Demenz, Depressionen oder Parkinson wie Aggressivität, Orientierungsstörungen (Zeit, Raum), psychische Störungen:

Wohnsituation*:

EinfamilienhausZweifamilienhausWohnung

Lage*:

Großstadt - ZentralGroßstadt - AußerhalbKleinstadtDorfländlich

Im Haushalt lebende Personen*:

nur pflegebedürftigepflegebedürftige mit Ehegattemehr als zwei Personen

Für die weiteren Personen im Haushalt*:

soll mitgekocht und mitgewaschen werdensoll nicht mitgekocht und mitgewaschen werdenkeine weiteren Personen (nur pflegebedürftige Person)

Der Betreuungskraft steht zur Verfügung*:

1 Zimmer (abschließbar)Bad (Mitbenutzung)Bad (separat)TelefonTVInternet (W-Lan)Internet kann auf Wunsch eingerichtet werden


Anforderungen an das Personal


Geschlecht*:

FrauHerregal

Alter*:

egal20-3030-4040-5050-6060+

Sprachkenntnisse*:

Grundkenntnissemittleregutesehr gute

Rauchen*:

egalja aber nur draußennur Nichtraucher

Führerschein*:

egalsehr wichtig (Fahrzeug vorhanden)

Gewünschte Hausarbeiten:

Reinigung / PutzenKochenEinkaufenWaschen / BügelnVersorgung der Haustiere

Geplanter Beginn der Betreuung (ca.)*:

Bitte schildern Sie den Tagesablauf in kurzen Sätzen:

Weitere wichtige Informationen und Anliegen:

Wie sind Sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden?:

InternetMedienProspekteMundpropaganda (z.B. Bekannte)Hausarzt

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