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Vermittlung 24-Stunden-Pflege

Bedarfsfragebogen

Vor dem Absenden Ihrer Anfrage bitte folgendes beachten:

bitte frühestens zwei bis drei Wochen vor dem geplanten Betreuungsbeginn ausfüllen
bitte vor dem Ausfüllen, familienintern mit der pflegebedürftigen Person/en, die Akzeptanz einer Betreuungskraft besprechen
im Vorfeld können Sie sich bereits über die anfallenden monatliche Kosten informieren >>
bitte prüfen Sie täglich Ihr E-Mail Postfach ( auch Spam Ordner )

Falls mehrere Personen im Haushalt pflegebedürftig sind (z.B. ein Ehepaar), bitte pro Person je ein Online-Formular ausfüllen.

Online-Formular

(* Pflichtfelder)

Angaben zur Kontaktperson *

Vorname

Nachname

Postleitzahl / Ort: *

Vorname

Nachname

Telefon: *

E-Mail: *

Angaben zur zu betreuenden Person *

Frau
Herr

Name *

Vorname

Nachname

Postleitzahl / Ort: *

Vorname

Nachname

Alter: *

Größe: *

Gewicht: *

Aktueller Pflegegrad: *

kein Pflegegrad
1
2
3
4
5

Mobilität: *

selbständig
mit Unterstützung
im Rollstuhl
nur noch bettlägerig

Transfer (z.B. Bett-Rollstuhl-Bett): *

selbständig
hilft noch mit
komplett hilfsbedürftig
nur noch bettlägerig

Vorhandene Hilfsmittel vor Ort: *

keine
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Toilettenstuhl
Hebelift / Aufstehlifter
Treppenlift
Wannenlift

(mehrere Antwortmöglichkeiten)

Nächtliche Einsätze: *

keine
1-2 Mal pro Nacht
3-4 Mal pro Nacht
mehr als 4 Mal pro Nacht

Regelmäßigkeit der nächtlichen Einsätze: *

keine Nachteinsätze
unregelmäßig
regelmäßig

Wird aktuell ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?: *

ja
nein

Ist parallel zu der 24h Betreuung ein ambulanter Pflegedienst geplant?: *

ja
nein
falls notwendig

Diagnosen / Krankheitsbild:

Allgemeine Schwäche
Demenz-Beginn
Demenz
Parkinson
Alzheimer
Inkontinenz
Herzinfarkt
Schlaganfall
Krebs
Herzinsuffizienz
Diabetes
Diabetes (Insulinpflicht)
Stoma
PEG-Sonde
Hypertonie
Depressionen
Asthma
Multiple Sklerose
Chronische Durchfälle
HIV

(mehrere Antwortmöglichkeiten)

Sonstige Diagnosen, Krankheiten oder Ergänzungen:

Bitte schildern Sie den aktuellen Krankheitsverlauf:

Wohnsituation: *

Einfamilienhaus
Zweifamilienhaus
Wohnung

Wohnlage: *

Großstadt - Zentral
Großstadt - Außerhalb
Kleinstadt
Dorf
ländlich

Nächste Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in: *

ca. 5 min
ca. 10 min
ca. 15 min
mehr als 15 min

Im Haushalt lebende Personen: *

nur pflegebedürftige Person
pflegebedürftige Person mit Ehegatten
mehr als zwei Personen

Angaben über weitere Personen Im Haushalt (falls mehr als zwei):

Für die weiteren Personen im Haushalt: *

keine weiteren Personen (nur pflegebedürftige Person)
soll mitgekocht und mitgewaschen werden
soll nicht mitgekocht und mitgewaschen werden

Der Betreuungskraft steht zur Verfügung: *

1 Zimmer (abschließbar)
Bad (Mitbenutzung)
Bad (separat)
Telefon
TV
Internet (W-LAN)
Internet kann auf Wunsch eingerichtet werden

(mehrere Antwortmöglichkeiten) Info: Die meisten Betreuungskräfte wünschen ein W-LAN Internetzugang.

Anforderungen an das Personal: *

Frau
Herr
egal

Geschlecht wählen.

Alter der Betreuungskraft: *

egal
20-30 Jahre
30-40 Jahre
40-50 Jahre
50-60 Jahre
60+

(mehrere Antwortmöglichkeiten)

Gewünschte Sprachkenntnisse: *

Grundkenntnisse
mittlere Kenntnisse
gute Kenntnisse
sehr gute Kenntnisse (fließend)

Rauchen *

egal
ja aber nur draußen
nur Nichtraucher

Führerschein unbedingt gewünscht?: *

egal
nein
ja (Fahrzeug vorhanden - Schaltung)
ja (Fahrzeug vorhanden - Automatik)

Gewünschte Hausarbeiten: *

Reinigung / Putzen
Kochen
Einkaufen
Wäsche waschen / Bügeln
Versorgung der Haustiere

(mehrere Antwortmöglichkeiten)

Falls Haustiere im Haushalt:

Geplanter Beginn der Betreuung (ca.) *

Bitte schildern Sie den Tagesablauf in kurzen Sätzen:

Weitere wichtige Informationen und persönliche Anliegen:

Wie sind Sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden?:

Internet
Medien
eBay Kleinanzeigen
Prospekte
Hausarzt
Mundpropaganda (z.B. Bekannte)
Pflegestützpunkt

Datenschutzerklärung und AGB's *

Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung und die AGB's gelesen, verstanden habe und akzeptiere.

Kosten / Kontakt *

Ich habe mich im Vorfeld über die monatlichen Kosten informiert, bin wirklich an einer Vermittlung interessiert und werde unverzöglich der Agentur mitteilen, sollte meine Anfrage nicht mehr aktuell sein.

Die Zusendung der Angebote (Personalprofile) ist unverbindlich und kostenlos. Natürlich entsteht dabei ein Suchprozess (Arbeitsaufwand) an dem die Agentur aber auch die Entsendefimen beteiligt sind. Es ist daher wichtig, dass Sie das Formular erst absenden, wenn Sie wirklich an einer Vermittlung durch die Pol-Pflege24 Vermittlungsagentur interessiert sind. Sollte Ihre Anfrage zwischenzeitlich nicht mehr aktuell sein, bitten wir um eine kurze Rückmeldung. Auch über die monatlichen Kosten können Sie sich im Vorfeld informieren. Nur so können wir in der Zukunft weiterhin die Suche kostenlos anbieten. Wünschen Sie nur Muster-Personalprofile, senden Sie uns bitte Ihre Anfrage über unser Kontaktformular. Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Folgende Bezeichnungen werden oft mit unseren Dienstleistungen in Verbindung gebracht: 24 Stunden Pflege, 24 Stunden Betreuung, 24h Pflege zu Hause, 24 Stunden Pflegekräfte u.ä. Es handelt sich hierbei um Branchenbezeichnungen im alltäglichen Gebrauch. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die von uns vermittelten Betreuungskräfte nicht ununterbrochen ihre Tätigkeiten ausführen. Aufgrund der gesetzlichen Vorgaben werden Pausen bzw. Arbeitszeiten eingehalten. Gerne beraten wir Sie!

Pol-Pflege24 Vermittlungsagentur
Amalie-Sieveking-Str. 50
31141 Hildesheim

Kontakt
Tel: 05121 2941651
Fax: 05121 2941650
E-Mail: info@pol-pflege24.de

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