Vermittlung 24-Stunden-Pflege Bedarfsfragebogen Vor dem Absenden Ihrer Anfrage bitte folgendes beachten: bitte frühestens zwei bis drei Wochen vor dem geplanten Betreuungsbeginn ausfüllen bitte vor dem Ausfüllen, familienintern mit der pflegebedürftigen Person/en, die Akzeptanz einer Betreuungskraft besprechen im Vorfeld können Sie sich bereits über die anfallenden monatliche Kosten informieren >> bitte prüfen Sie täglich Ihr E-Mail Postfach ( auch Spam Ordner ) Falls mehrere Personen im Haushalt pflegebedürftig sind (z.B. ein Ehepaar), bitte pro Person je ein Online-Formular ausfüllen. Online-Formular (* Pflichtfelder) Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Angaben zur Kontaktperson *VornameNachnamePostleitzahl / Ort: *VornameNachnameTelefon: *E-Mail: *Angaben zur zu betreuenden Person *FrauHerrName *VornameNachnamePostleitzahl / Ort: *VornameNachnameAlter: *Größe: *Gewicht: *Aktueller Pflegegrad: *kein Pflegegrad12345Mobilität: *selbständigmit Unterstützungim Rollstuhlnur noch bettlägerigTransfer (z.B. Bett-Rollstuhl-Bett): *selbständighilft noch mitkomplett hilfsbedürftignur noch bettlägerigVorhandene Hilfsmittel vor Ort: *keineRollatorRollstuhlPflegebettToilettenstuhlHebelift / AufstehlifterTreppenliftWannenlift(mehrere Antwortmöglichkeiten)Nächtliche Einsätze: *keine1-2 Mal pro Nacht3-4 Mal pro Nachtmehr als 4 Mal pro NachtRegelmäßigkeit der nächtlichen Einsätze: *keine NachteinsätzeunregelmäßigregelmäßigWird aktuell ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?: *janeinIst parallel zu der 24h Betreuung ein ambulanter Pflegedienst geplant?: *janeinfalls notwendigDiagnosen / Krankheitsbild:Allgemeine SchwächeDemenz-BeginnDemenzParkinsonAlzheimerInkontinenzHerzinfarktSchlaganfallKrebsHerzinsuffizienzDiabetesDiabetes (Insulinpflicht)StomaPEG-SondeHypertonieDepressionenAsthmaMultiple SkleroseChronische DurchfälleHIV(mehrere Antwortmöglichkeiten)Sonstige Diagnosen, Krankheiten oder Ergänzungen:Bitte schildern Sie den aktuellen Krankheitsverlauf:Wohnsituation: *EinfamilienhausZweifamilienhausWohnungWohnlage: *Großstadt - ZentralGroßstadt - AußerhalbKleinstadtDorfländlichNächste Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in: *ca. 5 minca. 10 minca. 15 minmehr als 15 minIm Haushalt lebende Personen: *nur pflegebedürftige Personpflegebedürftige Person mit Ehegattenmehr als zwei PersonenAngaben über weitere Personen Im Haushalt (falls mehr als zwei): Für die weiteren Personen im Haushalt: *keine weiteren Personen (nur pflegebedürftige Person)soll mitgekocht und mitgewaschen werdensoll nicht mitgekocht und mitgewaschen werdenDer Betreuungskraft steht zur Verfügung: *1 Zimmer (abschließbar)Bad (Mitbenutzung)Bad (separat)TelefonTVInternet (W-LAN)Internet kann auf Wunsch eingerichtet werden(mehrere Antwortmöglichkeiten) Info: Die meisten Betreuungskräfte wünschen ein W-LAN Internetzugang.Anforderungen an das Personal: *FrauHerregalGeschlecht wählen.Alter der Betreuungskraft: *egal20-30 Jahre30-40 Jahre40-50 Jahre50-60 Jahre60+(mehrere Antwortmöglichkeiten)Gewünschte Sprachkenntnisse: *Grundkenntnissemittlere Kenntnissegute Kenntnissesehr gute Kenntnisse (fließend)Rauchen *egalja aber nur draußennur NichtraucherFührerschein unbedingt gewünscht?: *egalneinja (Fahrzeug vorhanden - Schaltung)ja (Fahrzeug vorhanden - Automatik)Gewünschte Hausarbeiten: *Reinigung / PutzenKochenEinkaufenWäsche waschen / BügelnVersorgung der Haustiere(mehrere Antwortmöglichkeiten)Falls Haustiere im Haushalt:Geplanter Beginn der Betreuung (ca.) *Bitte schildern Sie den Tagesablauf in kurzen Sätzen:Weitere wichtige Informationen und persönliche Anliegen:Wie sind Sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden?:InternetMedieneBay KleinanzeigenProspekteHausarztMundpropaganda (z.B. Bekannte)PflegestützpunktDatenschutzerklärung und AGB's *Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung und die AGB's gelesen, verstanden habe und akzeptiere.Kosten / Kontakt *Ich habe mich im Vorfeld über die monatlichen Kosten informiert, bin wirklich an einer Vermittlung interessiert und werde unverzöglich der Agentur mitteilen, sollte meine Anfrage nicht mehr aktuell sein.Die Zusendung der Angebote (Personalprofile) ist unverbindlich und kostenlos. Natürlich entsteht dabei ein Suchprozess (Arbeitsaufwand) an dem die Agentur aber auch die Entsendefimen beteiligt sind. Es ist daher wichtig, dass Sie das Formular erst absenden, wenn Sie wirklich an einer Vermittlung durch die Pol-Pflege24 Vermittlungsagentur interessiert sind. Sollte Ihre Anfrage zwischenzeitlich nicht mehr aktuell sein, bitten wir um eine kurze Rückmeldung. Auch über die monatlichen Kosten können Sie sich im Vorfeld informieren. Nur so können wir in der Zukunft weiterhin die Suche kostenlos anbieten. Wünschen Sie nur Muster-Personalprofile, senden Sie uns bitte Ihre Anfrage über unser Kontaktformular. Vielen Dank für Ihr Verständnis.Absenden und unverbindliche Angebote anfordern